A propósito de un hombro; bueno, dos

Un caso clínico que refleja cómo un cambio de contexto inesperado puede ser clave en la recuperación.

Quería compartir con vosotros el caso de una paciente con un problema de hombro que me ha resultado interesante para ilustrar la relación entre dolor, cerebro y función… Si os parece la llamaremos “S”.

“S” acude a consulta por un dolor incapacitante en el hombro izquierdo secundario a un esfuerzo al coger una maleta del maletero del tren hace un mes. En la primera visita presenta el cuadro característico de un hombro con dolor en reposo que se agrava con el movimiento. Pérdida muy significativa de movilidad, no superando los 70º de flexión ni abducción; apenas 5º de rotación externa y en la mano a la espalda no alcanza ni a la EIPS.

Comenzamos el tratamiento y desde la primera sesión empieza a notar un alivio significativo en la intensidad del dolor que va mejorando según avanzan las sesiones de tratamiento. Sin embargo, recuperar la movilidad de ese hombro está siendo un gran desafío. En un mes y medio de tratamiento apenas ha recuperado algunos grados de libertad en cada uno de los movimientos. “S” está contenta porque está pudiendo dormir mucho mejor, ya no tiene dolor en reposo y el dolor que aparece en algún movimiento inesperado o al final del rango es muy tolerable para ella. Tiene paciencia, es optimista y es perseverante en sus ejercicios.

Hasta aquí es una presentación de un problema de hombro que cursa con hipomovilidad que no tiene nada de especial. Lo interesante viene a continuación.

A los dos meses de haber comenzado el tratamiento, me llama el marido de “S” para avisarme de que su mujer no podrá asistir esta semana a su cita, ¡se ha caído y se fracturado el húmero! Podéis imaginar mi cara de sorpresa y preocupación a la que le sigue inmediatamente la siguiente pregunta:

– ¿Está bien?, ¿ha sido el mismo brazo?

– No, esta vez ha sido el otro brazo, pero está bien, parece que ha sido una fractura limpia y simplemente tiene que llevar el brazo en cabestrillo durante 6 semanas.

– ¿El otro brazo? ¡Qué mala suerte! Y ahora ¿cómo se va a arreglar para su vida diaria con la poca movilidad que todavía tenía en el brazo izquierdo?

– Bueno, poco a poco, esta semana no podrá venir al tratamiento pero a partir de la semana que viene quiere volver para que sigáis trabajando el brazo izquierdo.

– De acuerdo. Nos vemos entonces la semana que viene.

Cuelgo el teléfono y pienso, ¡maldita Ley de Murphy! ¿No habría sido mejor que se rompiese el brazo que ya estaba limitado?

La sorpresa me la llevé a la semana siguiente cuando “S” acude a la cita con su brazo derecho en cabestrillo, entra por la puerta y lo primero que hace es levantar su brazo izquierdo por encima de los 110º y me dice con una sonrisa: “¡mira!”

No me lo podía creer, llevábamos semanas luchando por ganar unos miserables grados de movimiento en su brazo izquierdo y, de repente, de una semana para otra, la movilidad ha mejorado no solo en flexión, sino en todos los rangos. No es completa, pero el cambio es muy significativo y ahora realmente empieza a ser un brazo muy funcional.

Lo que para mi había sido un golpe de mala suerte, para su hombro izquierdo había sido el empujón necesario para recuperar la movilidad.

Nunca podremos saber qué sucedió, pero mi interpretación es la siguiente: previamente a la fractura del brazo derecho, en el brazo izquierdo se había organizado un programa motor de defensa y protección secundario a una evaluación de amenaza por parte del organismo que estaba limitando de forma severa cualquier movimiento. El hecho de perder la funcionalidad de forma brusca, en el único brazo que estaba disponible para la vida diaria, hace que el organismo tenga que reorganizar sus prioridades. El contexto ha cambiado y en la nueva situación no parece muy adaptativo seguir protegiendo con tanto ahínco el movimiento del brazo izquierdo. Resultado: se elimina el programa de defensa y protección y se autoriza el movimiento.

Más allá de lo sorprendente y anecdótico del caso, me parece interesante porque me lleva a varias reflexiones. Yo ya le había explicado a “S” que con toda probabilidad estábamos luchando contra un programa de defensa muscular instaurado por su cerebro; que ya no había motivo para seguir protegiendo esa región corporal con tanto esmero y que no era peligroso mover ese brazo. “S” lo había entendido a la perfección y, sin embargo, entenderlo no era suficiente para conseguir la autorización de su cerebro para mover el brazo. Resulta que lo que la pedagogía, las explicaciones y los ejercicios no habían sido capaces de resolver, lo había hecho una fractura del hombro contrario.

Cuando hablamos de cambiar la percepción de amenaza por parte del cerebro a través de la pedagogía, tenemos que entender que no sólo la palabra es una entrada de información útil para cambiar una decisión cerebral. A veces lo puede ser un cambio en el contexto, un ejercicio de distracción, un input manual en el tejido… Lo realmente difícil es averiguar cual será la mejor entrada de información en cada individuo y en cada situación determinada que nos ayude a modificar una percepción errónea de amenaza.